自诉人（或代为告诉人）：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

被告人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等：

诉讼请求：

证据的名称和证据来源：

有证人的，载明证人姓名、住所和联系方式：

    此致

灵宝市人民法院

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